ANGKET LAYANAN BIMBINGAN SISWA

ANGKET LAYANAN BIMBINGAN SISWA

A. Identitas Siswa
 Nama :
 Tempat / tanggal lahir :
 Alamat :
 No.Tlp rumah / Hp :
 Jenis Kelamin :
 Agama :
 Kelas :
 Anak ke :
 Jumlah Sdr Kandung :
 Suku :
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
o Nama :
o Tempat / tanggal lahir :
o Alamat :
o Pekerjaan :
o Pendidikan :
o Agama :
o Kewarganegaraan :
2. Ibu
o Nama :
o Tempat / tanggal lahir :
o Alamat :
o Pekerjaan :
o Pendidikan :
o Agama :
o Kewarganegaraan :
C. Data Siswa
1. Komposisi Keluarga
• Jumlah keluarga :
• Orang laki-laki dewasa :
• Orang perempuan dewasa :
• Anak laki-laki :
• Anak perempuan :
• Status anak :
D. Keadaan Lingkungan Tempat Tinggal
• Murid tinggal :
• Suasana rumah :
• Jarak dari rumah ke selokah :
• Alat transportasi ke sekolah :
E. Riwayat Pendidikan
No. Sekolah Tahun Masuk Tahun Keluar Lama Study
1. TK
2. SD
3. SMP
o Pernah tidak naik kelas : -
F. Kesehatan
o Penglihatan :
o Pendengaran :
o Penyakit yang pernah diderita :
o Golongan Darah :
o Berat Badan :
o Tinggi Badan :
G. Minat Siswa
o Pelajaran yang disukai :
o Pelajaran yang tidak disukai :
o Kegiatan Ekstrakulikuler :
o Hobi siswa :
o Mengisi waktu libur :
o Cita-cita siswa :
H. Kegiatan di rumah
o Setelah sekolah :
o Sebelum sekolah :
o Kegiatan siang hari :
o Kegiatan pagi hari :
o Kegiatan malam :
o Istirahat/tidur jam :
o Bangun tidur :
I. Keadaan Ekonomi
o Penghasilan orang tua :
o Waktu pembayaran SPP :

J. Kelakuan dan relasi sosial
o Sikap terhadap teman :
o Sikap terhadap guru :
o Sikap terhadap orang tua :
K. Waktu dan kebiasaan belajar
o Waktu belajar :
o Lama belajar :
o Fasilitas belajar :
o Kesulitan dalam belajar :
o Motivasi :
L. Kegiatan di luar sekolah
o Main sama teman :
o Membantu ibu :
o Belajar :